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Publie par SOS-VAISSEAUX Le 29 mai 2009 0 Commentaire

Traitement

Traitement médical

Pour les sténoses carotidiennes modérées ou moyennement serrées( pour lesquelles aucune intervention chirurgicale n’est nécessaire ), et après l’opération (pour les sténoses serrées), la prescription d’un traitement médical anti-agrégant plaquettaire est la règle. Ce traitement diminue le risque de formation de thrombus (caillot) dans les artères, en empêchant les plaquettes de se grouper entre elles. Cette thérapeutique a prouvé son efficacité : diminution des Accidents Vasculaires Cérébraux de plus de 20% et des Infarctus du Myocarde de 30%. Les médicaments de référence sont l’Aspirine et le Clopidogrel (Plavix).

La lutte contre les facteurs de risque vasculaire par des mesures hygiéno-diététiques et médicamenteuses permet d’espérer la stabilisation des lésions.

Traitement chirurgical

La chirurgie n’est envisagée que lorsque le rétrécissement de l’artère est supérieur à 70 %. Le bénéfice de la chirurgie carotidienne a été clairement affirmé par plusieurs grandes études Européennes et Américaines. Elle permet de réduire le risque d’accident vasculaire cérébral de 80% pour les rétrécissements symptomatiques et de 50 % pour les atteintes asymptomatiques.


Modalités de la chirurgie

*L’intervention chirurgicale classique consiste à retirer l’intérieur de la paroi de l’artère lésée (endartériectomie). L’artère est ensuite refermée, au besoin élargie par suture d’un segment de prothèse (patch). Dans des cas plus rares, l’artère est remplacée par un pontage.

*Au cours de l’intervention, la circulation est interrompue par clampage (application de pinces ou clamps hémostatiques de part et d’autre de la zone opérée), ce qui comporte un risque de complications neurologiques. Un test de clampage vérifiant la tolérance du cerveau à l’interruption du flux artériel carotidien permet, en cours d’intervention, si la tolérance est mauvaise, de mettre en place une dérivation temporaire du sang (shunt). Le risque de complication neurologique peut être majoré par des anomalies touchant les autres artères à destinée cérébrale.
L’incision est refermée par du fil résorbable ou des agrafes sur un drain aspiratif. La durée de l’hospitalisation varie de 3 à 5 jours. Les soins postopératoires sont limités aux pansements et éventuellement aux injections sous-cutanées d’anticoagulant.

*Dans certains cas, une alternative au traitement chirurgical classique peut être proposée : le traitement endovasculaire, qui consiste à dilater l’artère au moyen d’un ballonnet et à mettre en place une endoprothèse métallique sous contrôle artériographique. Cette intervention ne fait pas actuellement l’objet d’une prise en charge par la Caisse d’Assurance Maladie. Des difficultés lors de la procédure peuvent justifier le recours à la technique chirurgicale classique. La procédure endovasculaire comporte un risque de migration de débris d’athérome ou de caillots qui peut occasionner une complication neurologique. L’incertitude sur les résultats à moyen terme du traitement endovasculaire rendent impératif un suivi régulier.Complications pendant la chirurgie

Complications pendant la chirurgie

En dépit de tout le soin apporté, il peut se produire au cours de l’intervention, des incidents ou accidents qui sont pour la plupart aussitôt identifiés et traités. Il peut s’agir de :

* Lésions des nerfs périphériques: dans la majorité des cas, il s’agit de contusion nerveuse responsables de troubles passagers, régressifs en quelques semaines :
o l’atteinte des nerfs sensitifs cervicaux est fréquente et se traduit par une anesthésie de la mâchoire et du lobe de l’oreille;
o Beaucoup plus rarement : l’atteinte de la branche mentonnière du nerf facial entraîne une asymétrie du visage avec chute de la commissure labiale; les lésions des nerfs laryngés sont responsables de troubles de la voix et nécessitent un avis spécialisé (ORL). L’atteinte de la douzième paire crânienne entraîne la paralysie de la moitié de la langue et du voile du palais avec gêne à la mastication et à la déglutition.
* Accident vasculaire cérébral: il est en rapport soit avec une mauvaise tolérance du cerveau à l’interruption brutale du flux sanguin s
oit avec une embolie cérébrale en cours d’intervention. Il s’agit le plus souvent d’un accident limité, rapidement régressif mais il peut s’agir d’un accident définitif.
* Les accidents d’anesthésie sont exceptionnels. L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale. Le Médecin Anesthésiste vous précisera, au cours de la consultation d’Anesthésie préopératoire, les modalités, les avantages et les risques de la technique choisie

Complications après intervention

Quelle que soit la technique utilisée, le traitement d’une lésion carotidienne comporte des risques neurologiques cardiologiques, pulmonaires, et rénaux. La chirurgie artérielle comporte en outre un risque d’infection, d’hémorragie, de thrombose ou d’embolie. Ces risques justifient la prescription d’anticoagulants.

Deux complications spécifiques à la chirurgie carotidienne peuvent apparaître dans la période postopératoire immédiate :

* L’hématome cervical compressif favorisé par l’utilisation des anticoagulants et les fréquentes poussées d’hypertension artérielle. Il se traduit par un gonflement douloureux du cou et une gêne respiratoire. S’il est important, il peut nécessiter une réintervention chirurgicale.
* L’accident vasculaire cérébral, dont les causes sont variées (embolie cérébrale, poussée hypertensive, …) peut nécessiter des examens complémentaires en urgence (scanner, écho-doppler) pour décider d’une éventuelle reprise chirurgicale. Le risque neurologique pendant ou après l’intervention est actuellement inférieur à 3 % dans les équipes spécialisées.
* Les douleurs cicatricielles sont rares et parfois en rapport avec la survenue d’un névrome sur les branches du plexus cervical superficiel. Ces douleurs peuvent justifier une consultation spécialisée afin de déterminer la prise en charge la plus adaptée à chaque cas (antalgiques, infiltrations, reprise chirurgicale).

Complications à distance

A distance, les résultats de cette intervention sont globalement bons avec un risque de resténose commun à toutes les interventions sur le système artériel. Cette resténose est liée à une mauvaise  » cicatrisation  » de l’artère qui se rétrécit progressivement. Ce risque est maximum au cours de la première année, son mécanisme et sa prévention ne sont à l’heure actuelle pas établis.



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