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Publie par SOS-VAISSEAUX Le 30 mai 2009 0 Commentaire

Qu’est-ce qu’un pontage ?

Une atteinte importante de votre artère fémorale et/ou des artères qui lui font suite (artère poplitée au genou, artères tibiales à la jambe) nécessite une intervention chirurgicale qui s’appelle un pontage. Le pontage consiste à dériver le sang en interposant un conduit entre les artères situées de part et d’autre de l’artère atteinte. Ce conduit peut être une veine superficielle prélevée sur le patient, ou une prothèse en Dacron ou en PTFE (Gore-Tex). Un pontage associe toujours le nom.


Pourquoi un pontage « fémoro-poplité » ou « fémoro-tibial » ?

L’artère fémorale superficielle est l’artère nourricière principale de la jambe. Elle prend naissance au niveau du pli de l’aine à partir de l’artère fémorale et se prolonge au niveau du genou par l’artère poplitée. Celle-ci se divise à la jambe en 3 artères : artères tibiales antérieure et postérieure, artère péronière. Le pontage réalisé est composé du nom de l’artère sur laquelle est branché le pontage, suivi du nom de l’artère où aboutit le pontage.

Exemple de pontage fémoro-poplité (en bleu) remplaçant une occlusion de l’artère fémorale superficielle (en noir)


Symptômes

Les manifestations cliniques regroupées sous le terme d’artérite sont liées au degré de rétrécissement de l’artère et sont classées en deux stades de gravité croissante :

* Douleurs d’effort : douleur à type de crampe ou de sensation de fatigue de certains groupes musculaires (mollet, pied), déclenchée par l’exercice physique et disparaissant au repos. Cette douleur survient à la marche, jamais au repos ou à la station debout. Il peut également s’agir de sensation de serrement, de torsion, de brûlures ou d’un simple engourdissement du membre. La distance parcourue avant la survenue de la douleur (périmètre de marche) peut varier de moins de 50 mètres à plus de 500 mètres et constitue un bon indice de sévérité et de surveillance de l’artérite.
* Douleurs de repos : il s’agit de douleurs nocturnes intenses, souvent intolérables, siégeant au niveau des extrémités (orteils, pieds) qui sont froides. Ces douleurs obligent le patient à se lever ou à laisser pendre les jambes hors du lit et cèdent alors très progressivement. Elles traduisent un degré plus avancé de la maladie et nécessitent un avis médical urgent avant la survenue de complications.
* Plaies et gangrène constituent le degré le plus avancé de la maladie et imposent une prise en charge rapide dans une unité spécialisée, faute de quoi le risque d’amputation du membre est important. Dans ces conditions, les lésions artérielles dépassent souvent la fémorale superficielle et touchent plusieurs territoires.

Existe t’il une alternative au traitement chirurgical ?

Le traitement médical doit être systématiquement débuté et poursuivi, soit isolément, soit en association avec l’intervention chirurgicale. Il comprend :

* La lutte contre les  » facteurs de risque vasculaire  » par des mesures hygiéno-diététiques (marche régulière, arrêt du tabac, régime alimentaire).
* Les médicaments vasodilatateurs : des études ont permis d’objectiver une amélioration d’environ 50% du périmètre de marche. Leur efficacité sur l’évolution à long terme de la maladie est contestée.
* Les médicaments anti-agrégant plaquettaire (Aspirine, Plavix) ont prouvé leur efficacité surtout en terme de prévention de la survenue d’accidents cardio-vasculaires secondaires (réduction du risque de 25%).

Le traitement Chirurgical n’est proposé qu’en cas de gène fonctionnelle marquée après traitement médical ou au stade de douleurs de repos ou de complications.


Modalités de l’intervention chirurgicale ?

* L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale. Le Médecin Anesthésiste vous précisera les modalités, les avantages et les risques de la technique choisie. – L’intervention de base est le pontage fémoro-poplité veineux ou prothétique. Il consiste à court-circuiter le segment d’artère pathologique soit par une prothése (Dacron, Goretex) soit par une veine superficielle (veine saphène). Cette intervention nécessite au minimum deux incisions : la première située au niveau de l’aine permet de raccorder la prothèse ou la veine à l’artère fémorale, la deuxième au dessus ou au dessous du genou est utilisée pour le raccordement (anastomose) au niveau de l’artère poplitée. Dans le cas des pontages veineux, plusieurs incisions supplémentaires sur la cuisse, sont en général nécessaires pour ligaturer les branches de la veine.
* En cas de pontage plus distal, le pontage veineux est préférable, mais en cas de mauvaise qualité de la veine ou d’éveinage antérieur (stripping), une prothèse peut être utilisée.
* La durée de l’hospitalisation varie de 5 à 10 jours. Les soins postopératoires sont limités aux pansements et aux injections sous-cutanées d’anticoagulant.
* A la sortie, un traitement anti-agrégant plaquettaire est débuté. Vous serez revu en consultation par votre Chirurgien un mois après votre sortie du service, puis au 3ème et 6ème mois par votre Médecin Spécialiste pour un Echo-doppler de contrôle.

Incidents et accidents posssibles au cours d’une intervention

En dépit de tout le soin apporté, il peut se produire au cours de l’intervention, dans de rares cas des incidents ou accidents qui sont pour la plupart aussitôt identifiés et traités. Il peut s’agir :

* Hémorragie par blessure artérielle ou veineuse. La transfusion de produits sanguins reste exceptionnelle au cours de ce type d’intervention.
* Lésions nerveuses. Dans la majorité des cas, il s’agit de contusion nerveuse responsables de troubles passagers. L’atteinte des nerfs sensitifs fémoraux est fréquente et se traduit par une zone d’insensibilité ou des douleurs à type de décharges électriques sur la face antérieure ou interne de la cuisse. Les douleurs régressent en général rapidement, mais les troubles sensitifs peuvent persister plusieurs mois.
* Accidents d’anesthésie, exceptionnels. Une information spécifique vous sera délivrée par le médecin au cours de la consultation préopératoire.

Complications après intervention

Des complications spécifiques peuvent apparaître dans la période postopératoire immédiate :

* Un hématome favorisé par l’utilisation des anticoagulants et les fréquentes poussées d’hypertension artérielle. Il se traduit par un gonflement douloureux. S’il est important, il peut nécessiter une réintervention chirurgicale.
* Les complications lymphatiques sont constatées au niveau du pli de l’aine.
o épanchement de lymphe (lymphorrée)
o ou tuméfaction (lymphocèle).

Si cet écoulement ne se tarit pas spontanément, il peut être préférable de réintervenir pour ligaturer les vaisseaux lymphatiques responsables.

* Phlébite et embolie pulmonaire sont exceptionnelles et font l’objet d’une prévention systématique au cours de l’hospitalisation (anticoagulant, lever précoce).
* L’infection, plus fréquente si le pontage est réalisé pour traiter une plaie ou un début de gangrène. Elle peut être superficielle ou profonde. Elle est plus grave en cas de pontage prothétique, elle impose alors une réintervention avec ablation de la prothèse et réalisation d’un pontage veineux.
* La thrombose (pontage obstrué) peut survenir soit immédiatement après l’intervention, soit au cours de l’hospitalisation. Elle traduit le plus souvent un problème technique (veine de mauvaise qualité, artère receveuse trop abîmée…) et peut obliger à une réintervention immédiate. Lorsqu’un nouveau pontage n’est techniquement pas réalisable, l’évolution de l’artérite peut être défavorable avec apparition de douleurs insupportables et de gangrène, qui font discuter de la nécessité d’une amputation.

Au décours de l’intervention, il est fréquent d’observer un gonflement plus ou moins important du pied, de la cheville, voire de la jambe. Cette réaction est normale. Elle est liée d’une part à la revascularisation, d’autre part au traumatisme des vaisseaux lymphatiques en per-opératoire. Cet œdème cède spontanément en 1 à 2 mois, mais il peut nécessiter un traitement spécifique (contention, drainage lymphatique). Exceptionnellement, il reste définitif.

A distance, les résultats de ces interventions sont globalement satisfaisants avec une perméabilité moyenne de 50 à 70 % à cinq ans, au prix d’une surveillance régulière afin de dépister une éventuelle dégradation progressive des zones de  » raccordement  » (anastomoses) entre le pontage et les artères.

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