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Publie par SOS-VAISSEAUX Le 30 mai 2009 0 Commentaire

Définition

Les anévrismes sont des dilatations liées aux modifications de la paroi des artères, qui, associées à l’augmentation du diamètre de l’artère, font courir un risque de complications, dont la principale est la rupture, qui comporte un risque vital.

Angio-scanner d’un anévrisme de l’aorte abdominal (Vidéo):

Imagerie avant traitement:

Imagerie après traitement:

Symptômes

Les anévrismes de l’aorte sont le plus souvent asymptomatiques. Le diagnostic peut être fait dans plusieurs circonstances :

* Fortuitement au cours d’un examen clinique (palpation d’une masse abdominale battante) ou radiologique (échographie, scanner) réalisé pour une autre pathologie.
* Au cours du bilan d’une artérite des membres inférieurs ou chez les sujets à haut risque.
* A l’occasion d’une complication aiguë (embolie, rupture +++).

Le diagnostic est affirmé par les examens radiologiques : échographie, scanner, ou IRM. Ces examens permettent de mesurer le calibre de l’aorte, et donc de surveiller la croissance éventuelle de l’anévrisme.
Schéma : Mesure du calibre d’un anévrisme aortique au scanner (il s’agit d’une coupe horizontale de l’abdomen).


Traitement : il est chirurgical, existe-t’il une alternative médicale ?

La place du traitement médical est restreinte. La correction des facteurs de risque cardio-vasculaire est nécessaire (arrêt du tabac, règles hygiéno-diététiques). Certaines équipes ont proposé, de façon empirique, l’utilisation de traitement médical (bêta-bloquant) afin de ralentir l’évolution des anévrismes. L’efficacité de ce traitement n’est pas démontrée.

Le taux moyen de croissance des anévrismes est estimé à environ 10 % par an. L’extrême gravité de la rupture (80 % de mortalité) justifie le traitement chirurgical des anévrismes dont le diamètre est supérieur à 5 cm.

Le risque d’évolution spontanée de l’anévrisme justifie l’étude de ses caractéristiques, la recherche d’une atteinte d’autres territoires artériels (cerveau, coronaires, artères viscérales, artères des membres), l’existence de pathologies d’autres organes (poumon, rein) par des examens non invasifs ou invasifs (échographie-doppler, scanner, IRM, artériographie, …).

N.B. : Un examen est qualifié d’invasif lorsqu’il comporte un risque qui justifie des précautions pour éviter des complications telles qu’une infection, l’occlusion d’un vaisseau ou les effets liés à l’injection d’un produit de contraste.

Ces examens sont destinés à préciser s’il existe une indication opératoire et à prévoir les risques d’une intervention. Une indication opératoire est portée si le risque d’évolution spontanée de l’anévrisme est jugé supérieur à celui d’une intervention chirurgicale.


Modalités de la chirurgie

Le principe de base de l’intervention consiste à exclure la poche anévrismale de la circulation sanguine. Selon le type de chirurgie, diverses modalités d’anesthésie sont possibles : elles vous seront expliquées lors de la consultation d’anesthésie pré-opératoire où sera décidé le type d’anesthésie le plus adapté à votre cas.

* L’intervention chirurgicale classique, ou  » mise à plat – greffe « , consiste à remplacer le segment d’artère touché par l’anévrisme par une prothèse vasculaire, tubulaire ou bifurquée en polyester (Dacron) ou en PTFE (Goretex). La mise en place de cette prothèse se fait en ouvrant l’abdomen ou en passant en arrière du péritoine par une incision latérale du flanc. Elle peut s’accompagner de l’exclusion de collatérales importantes qui, dans certains cas, peuvent être à l’origine d’une ischémie viscérale. Le pontage prothétique peut être prolongé sur les artères iliaques ou fémorales en fonction de l’extension de l’anévrisme. La durée d’hospitalisation varie de 8 à 15 jours.
* Dans certains cas, une alternative au traitement chirurgical classique peut être proposée : le traitement endovasculaire, qui consiste à introduire par l’artère fémorale une prothèse, comprimée dans une gaine, qui est déployée dans l’aorte, sous contrôle artériographique. Des difficultés lors de la mise en place de la prothèse peuvent justifier pendant l’intervention la pose d’une prothèse par la technique chirurgicale classique. L’incertitude sur les résultats à moyen terme du traitement endovasculaire rendent impératif un suivi régulier avec réalisation d’un scanner dans le premier mois opératoire, à 6 mois, à un an, puis tous les ans. La durée moyenne de l’hospitalisation est de 5 jours.

Schéma d’une endoprothèse couverte déployée par l’intérieur des artères pour traiter une anévrisme aortique.

Complications possibles pendant l’intervention

En dépit de tout le soin apporté, il peut se produire au cours de l’intervention, dans de rares cas, des incidents qui sont pour la plupart aussitôt identifiés et traités. Il peut s’agir :

* Plaies des vaisseaux de voisinage (veine cave inférieure, veines iliaques), responsables d’hémorragies importantes. Elles peuvent nécessiter une transfusion de produits sanguins.
* La conversion chirurgicale (chirurgie classique) en cas de traitement endovasculaire (0-15 %) peut être liée à l’impossibilité de déployer correctement l’endoprothèse, ou à une complication artérielle (rupture, thrombose). Elle devient de plus en plus rare avec l’amélioration du matériel et le respect d’indications strictes.
* Accidents d’anesthésie : ils sont exceptionnels. Une information spécifique vous sera délivrée au cours de la consultation préopératoire.

Complications après l’intervention

Quelle que soit la technique utilisée, le traitement d’un anévrisme de l’aorte comporte des risques cardiologiques, pulmonaires, rénaux et digestifs. La chirurgie artérielle périphérique comporte en outre un risque d’infection, d’hémorragie, de thrombose ou d’embolie périphérique. Ces risques justifient la prescription d’anticoagulants et une surveillance en unité de soins intensifs pendant les jours qui suivent l’intervention.

* Hémorragie : elle survient essentiellement dans les 48 premières heures et peut rendre indispensable une transfusion voire une réintervention chirurgicale rapide.
* Ischémie aiguë et embolies artérielles sont la conséquence de l’obstruction du pontage ou de la mobilisation du dépôt de caillots situés dans la poche anévrismale. Dans les cas extrêmes, cela peut aboutir à une amputation de tout ou une partie des membres inférieurs.
* Insuffisance rénale aiguë, qui est le plus souvent conséquence de complications multiples (hémorragie, ischémie) ; elle peut nécessiter le recours, le plus souvent provisoire, à l’hémodialyse (rein artificiel). Il s’agit parfois de l’aggravation d’une insuffisance rénale préexistante.
* Insuffisance respiratoire aiguë, en rapport avec la décompensation d’une atteinte respiratoire antérieure (bronchite chronique) ou avec la survenue d’une complication infectieuse (pneumopathie, surinfection bronchique). Elle peut prolonger la durée de la ventilation assistée et donc le séjour en Réanimation.
* Infarctus intestinal, le plus souvent localisé à la partie terminale du colon gauche, vascularisée par l’artère mésentérique inférieure.
* Complications cardiaques, dominées par le risque d’infarctus du myocarde. Ces complications justifient la réalisation d’un bilan préopératoire (échographie, scintigraphie, coronarographie) à la recherche d’une atteinte coronarienne sévère, qui devrait être traitée avant la chirurgie aortique.
* Phlébite et embolie pulmonaire : le risque est faible, prévenu par la prescription systématique d’un traitement anticoagulant.
* La mortalité globale varie de 3 à 7 % pour la chirurgie classique, dans les publications internationales.

Résultats à distance

A distance, les résultats de la chirurgie classique sont bons. Des problèmes de fragilité de la paroi abdominale (éventration), de troubles sexuels (éjaculation rétrograde) et d’évolutivité de la pathologie anévrismale peuvent survenir et justifient une surveillance régulière de tous les opérés.

Dans l’état actuel des connaissances, en raison de l’incertitude sur le devenir à long terme des endoprothèses aortiques, un suivi régulier est impératif. Le risque essentiel est représenté par la persistance ou l’apparition de  » fuites  » (5 – 40 %) en rapport avec une mauvaise étanchéité de la prothèse ou avec la persistance d’artères alimentant l’anévrisme (lombaires, mésentérique). Ces fuites doivent être dépistées et traitées car elles risquent de contribuer à l’évolutivité de l’anévrisme (rupture).

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